面对脑血管病的隐匿疾病,我们应该如何处理?_中国健康咨询网_移动互联网健康门户网站

面对脑血管病的隐匿疾病,我们应该如何处理?

文:卢旺盛医学博士 北京天坛普华医院介入中心主任

疾病的发生过程其实有一个过程,有一个从无到有,从隐性到显性的过程。当社会发展到一定阶段时,只关注显性疾病已经不能满足人民的健康需求,对隐匿性疾病的关注开始进入人们的视野。

一、如何正确面对隐匿疾病?

什么是隐匿疾病?“隐匿疾病”就是无症状的疾病。隐匿疾病多种多样,千变万化,但均无症状,本人并无察觉。当前体检很普遍,通过一些物理检查或血化验检查能查出一些疾病,比如,无痛性心肌梗塞;无乳腺肿块的乳腺癌;无眼痛、眼胀的青光眼等;比如没有症状体征,B超“超”出胆结石、前列腺肥大、囊肿、脂肪肝,心电图提示心肌缺血或心肌梗塞,核磁共振提示脑梗塞等。

面对隐匿性疾病,有过度担心害怕的,陷入对疾病的恐惧之中;有过度重视,疑病心重,反复就医,过度处置的;也有完全无视的,漠视其存在。这些都不是正确的态度,对待不同疾病要区别处理。1、有些病隐匿着,平安无事,安静存在体内,无症状体征别理它,但不能掉以轻心,要定期检查,注意它潜在的危险性。如胆囊内结石;2、有些病隐匿着,需要生活中注意与调理,防止其发展,如脂肪肝;3、有些病会危及生命,要及时处理,不能等待,如心肌梗塞、高风险脑血管病。面对隐匿性疾病,要理性对待。

二、治未病,中西医同源
当我们回顾中西方医学历史时,会发现西医的“预防医学”与中医的“治未病”理念上是相通的。现代西方医学在“未病”基础上进行了发扬光大,提出三级预防策略。

治未病最早源自于《黄帝内经》所说:上工治未病,不治已病,此之谓也”。其在中医中的主要思想是:未病先防,既病防变,瘥后防复(防病、防变和防返)三个方面;分别对应西医中的:一级预防(防治危险因素,可控危险因素的管理),一级预防和三级预防(隐匿疾病的早期管理,发病后的早期处理),二级预防(发病后的防复发管理)。

三、在脑血管病有哪些隐匿疾病?我们应该如何处理?
(一)、隐匿性脑梗死 又称无症状性脑梗死或沉默性脑梗死 (silent cerebral infarction,SCI),是指脑梗死出现的部位在临床上缺乏相应的神经系统症状与体征,或临床表现轻微不足以引起患者及医生注意,但经颅脑CT、磁共振成像等影像学检查或尸体解剖能发现梗死灶。

SCI可演变为有症状性脑梗死、重症脑梗死或血管性痴呆、认知功能障碍等,影响人们健康,我们需要重视。早期发现SCI后,通过控制危险因素,包括控制血压、降低血糖、血脂和血液黏稠度,解除血液的高凝状态,处理脑血管硬化狭窄,改善脑组织缺血、缺氧等措施,从而预防SCI所致的症状性脑梗死和血管性痴呆。
(二)、未破裂颅内动脉瘤未破裂颅内动脉瘤完全无症状,可通过体检CTA或MRA发现。它在中国人群中的患病率约为7-8%,其最大危害是破裂风险,一旦破裂,死残率很高。因此,人到中年请记住:每3~5年记得做个头颈CTA/头颅MRA。
未破裂颅内动脉瘤的自然转归有三种,1、萎缩或自愈:发生率很低;2、稳定:这种结果最多。对这一类动脉瘤连续观察就可;3、破裂:脑出血导致脑功能障碍。目前国际上有这方面的指南与共识,核心问题是判断其自然破裂风险,同时与手术风险相比较;对于疾病自身风险较高的而手术风险较小者,积极手术;自身风险较低而手术风险较高者,密切观察。
其实对于颅内动脉瘤破裂风险,人们一直在研究,包括高分辨磁共振和OCT检查了解动脉瘤壁情况;CFD分析瘤内动力学参数等;随着人工智能在医学中的应用发展,研究者们开始利用大数据的优势,利用最新的深度学习模型构建一种最优算法,它将不断地从中国广大的临床数据中学习,最终能克服人个的有限经验比较客观地还原真实状况,给这些隐匿性动脉瘤患者一个最好的管理方案。目前这方面的探索者有科技部国家重点研发计划资助下的中国颅内动脉瘤计划(China Intracranial Aneurysm Project,CIAP)。

2013年中国专家共识:哪些类型未破裂颅内动脉瘤需要手术干预?1、症状性未破裂动脉瘤应尽早治疗,以避免症状继续加重,危及生命;2、对于直径>5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5 mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断,对于伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、预期寿命>10年、伴有aSAH病史,有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预;3、未治疗的未破裂动脉瘤患者,建议对其进行动态随访,随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变者,建议进行干预;4、由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍,严重影响工作生活的可适当放宽干预指征,采取更加积极的治疗策略。
对于考虑保守治疗的未破裂颅内动脉瘤应该:1、管理好血压;2、同时注意随访观察,在近期采用CTA或MRA密切观察动脉瘤的大小和形态变化,如稳定则可将随访时间逐渐由每半年转至每1、2年等。
参考:2013年《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》
(三)、颈动脉及颅内动脉斑块及狭窄
颈动脉及颅内动脉斑块是缺血性卒中最主要的原因。颈动脉斑块的存在更常见,约2/3的脑梗塞与颈部动脉狭窄有关,一般通过颈部超声检查而发现。这样就容易产生误区,一旦查出颈动脉有斑块,便开始觉得危险,担心哪天会突然发生脑卒中,辗转多个医院。
颈动脉狭窄的危险性在哪里?  血管硬化狭窄这一风险因素只是一种表象,斑块破裂才是造成下游栓塞而发病的主要根源。斑块检查,首先是了解是否存在,以及斑块造成的血管狭窄程度;更重要的是评估斑块的稳定性,易损性分析。

如何筛查出易损斑块,并采用干预性治疗才是预防卒中的关键。这方面的依据有:临床症状、颈部斑块的超声及高分辨MR分析。临床上认为有症状就表明斑块不稳定,它作为一种事后判断,有明显不足;而超声和高分辨MR分析则是一种预先判断,临床意义突出;高分辨MR分析及VPD分析更精确。
对不同分型斑块要采取不同的治疗建议;对狭窄超过50%的责任症状性病变,以及对IV,V,VI型斑块要采取积极措施。

(四)、未破裂脑动静脉畸形
脑动静脉畸形(brain arteriovenous malformation,bAVM)为先天性疾病,年发生率约为1.12~1.42/10万人;年出血率约为2.10%~4.12%,初次就诊时出血的患者约占36%~68%;bAVM出血后的年致残率和致死率分别约为1.7%和1.0%。破裂bAVM需要积极治疗已经得到广泛认可,而未破裂bAVM是否需要治疗尚有争议。

目前对bAVM的干预性治疗方式主要有手术治疗、介入治疗、立体定向放射外科治疗及多种方式联合治疗。

未破裂脑动静脉畸形(AVM)究竟是否需要治疗,是一个难以回答的问题。治疗选择其根本在于患者自然病史出血风险和手术风险哪个更高。目前回答这一问题的最直接与最高级别证据是国际ARUBA试验,其结论是对于未破裂AVM保守治疗优于手术干预。该试验得出但其结论饱受质疑,原因有:首先是样本量过少;各中心术者经验对试验结果同样存在影响;关于手术方式的选择;ARUBA试验的入选标准过于严格。因为随着技术的进步,术者经验的提升,有些结论仍需要修正。目前我们的共识是2017年脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识提出,穿支动脉供血、畸形相关性动脉瘤和幕下、深部、小型、高流量动静脉瘘以及单一引流静脉、深静脉引流、引流静脉狭窄、引流静脉迂曲扩张等是bAVM自发性出血的高危因素,具有这些血管构筑特征的bAVM应给予积极治疗。对于患者心理压力过大者,也可手术去除焦虑。而其它的,则应谨慎处理。

这里应该有对AVM破裂风险与手术风险的精准评估(手术风险应是基于时代技术与个人经验的),这些需要我们贡献科学数据,可能会有一个基于更广泛数据的最优模型(人工智能)。对于未来的探索,我们永远在路上。
参考:2017年《脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识》
(五)、隐匿性脑内海绵状血管瘤
多项研究表明,脑海绵状血管瘤发病率为0.4%-0.5%。在中枢神经系统的血管畸形中占第二位,仅次于颅内动静脉畸形,占所有脑血管畸形的5%~16%。脑海绵状血管瘤以遗传型发病居多。

脑海绵状血管瘤是一种良性的血管病变,无症状者占总数的11%~44%,轻微头痛可能是唯一主诉,常因此或体检做影像学检查而发现本病。癫痫占40%~100%。但它的危害却不容小视,其中最大的危害来自破裂出血,但临床大出血的危险是低的,出血相关因素有:血压变化、激素水平变化。脑海绵状血管瘤年出血率为0.7%~4.2%。

脑海绵状血管瘤的治疗包括保守、手术和立体定向放射治疗。明显症状如神经功能缺失、显性出血(即使仅有1次)、难治性癫痫、病灶增大或有高颅内压者均应手术治疗。而隐匿性脑海绵状血管瘤,如果本身无明显症状,也无出血或出血风险较低者,病变表浅时才考虑手术治疗,其它的可以采取保守治疗,密切随访观察。

四、结语
对这些有潜在风险的疾病(隐匿疾病、未病),不能忽视、漠视疾病的存在,也不能望病生畏(讳疾忌医),也不能一有问题就一切了之(过度医疗),还是应理性一些。“与病共舞”的生存模式,与疾病共生恐怕是未来社会的一种常态。我们每个人都有一些不完美(小疾患),我们要接纳自己的不完美。
每个人都可能有一些隐匿疾病,需要理性对待。

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