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CAR-T细胞治疗全程管理

文:刘辉 

CAR-T胞制备流程

CAR-T细胞结构

Cytokine-Release SyndromeCRS

& 典型表现为回输后2~3天发生,持续7~8

& 严重程度可从低度症状到威胁生命的多器官系统衰竭相关的高级综合征

& 与巨噬细胞活化综合征症状谱相重叠

& 罕见情况下,重度CRS会演变为暴发性噬血细胞综合征

& 表现为高水平TNF-αIFN-γIL-1βIL-2IL-6IL-8IL-10

& 与T细胞扩增高峰相关

免疫效应细胞相关神经毒性综合征

Immune Effector Cell–AssociatedNeurotoxicity Syndrome,ICANS

& 通常细胞回输后4-6天发生,持续14-17天

& 中毒性脑病症状包括:轻微头痛,精神错乱,失语症,癫痫发作,少数情况下出现脑水肿

& 发作时可伴或不伴系统性CRS

& 严重神经毒性患者表现出血管内皮细胞活化,包括弥散性血管内凝血、毛细血管渗漏和血脑屏障通透性增加

& T细胞可以进入中枢神经系统;然而,JCAR015输注后,所有因严重CRS死亡的患者的脑实质内均未发现T细胞

CRSICANS分级标准

ASTCT指南提出CRS新分级

*发热定义为不能用其它原因解释的体温≥ 38°C。在接受退热药物或抗细胞因子治疗的CRS患者中(如托珠单抗,糖皮质激素),不再需要根据发热对随后的CRS严重程度进行分级;改由低血压和/或缺氧驱动的CRS分级。

CRS等级由更严重的事件决定:低血压或低氧,不能归因于其他原因。例如,温度39.5°C,低血压需要1个血管加压器,缺氧需要低流量鼻插管,属于3级。

低流量鼻导管吸氧定义为氧流量≤ 6 L/min,低流量吸氧也包括人工通气,儿科有时会采取。高流量鼻导管吸氧定义为氧流量> 6 L/min

ASTCT指南提出ICANS新分级

*如果患者醒来时出现完全性失语症,则ICE分数为0可被归类为3级ICANS;如果无法唤醒,则被归类为4级ICANS。

†不能用其它原因解释的意识障碍.

‡与免疫效应细胞治疗相关的震颤和肌阵挛可根据CTCAE v5.0分级,但不影响ICANS分级。

§颅内出血伴或不伴相关水肿不被视为神经毒性特征,不纳入ICANS分级。可根据CTCAE v5.0分级

ASTCT指南提出ICANS新分级:ICE评分

评分:

10,没有受损
7-9,1级ICANS
3-6,2级ICANS
0-2,3级ICANS
0由于患者无法唤醒且无法进行ICE评估,4级ICANS

CRS生物学标记  血细胞减少和炎症指标

CRS生物学指标  凝血功能

CRS生物学指标  相关细胞因子

CAR-T细胞治疗不良反应的处理

*地塞米松10-20mg静推,临时Q6H

†甲强龙1mg/kg静推Q12H

‡大剂量甲强龙500mg静推Q12H共3天,减量后在2.5周停药

注意排查其它原因

& 托珠单抗无效时及时用激素

& 神经毒性患者给予适当抗癫痫药物,并完善影像学检查和EEG监测

& 不同CAR-T产品需注意激素剂量的特异性

& 使用激素的患者注意抗真菌预防治疗

参考文献:

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