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肿瘤黑幕医生张煜知乎发文提醒治疗癌症小心哪类医生

文:张煜医生 北京大学第三医院肿瘤化疗与放射病科 

警惕推荐未经临床试验的昂贵靶向与免疫药物的医生

因为治疗肿瘤的医生水平良莠不齐,且不乏我既往说过的通过医疗不良行为牟利的医生,很多网友希望我写一下患者和家属需要怎么识别该类医生。

所以今天就先讲一类患者需要警惕的医生,如果认真的读完,你们对医学的理解很可能会提高一些,有的人也许会豁然开朗:医学的治疗原则原来是这样的。

下面我们先看附图,这来自于丁香园网站,有个帖子写了我的事,后续很多医生发表了看法,这是其中一张。如果看完了这个图片,大多数人会觉得这位网名叫“网际”的外科医生说的很有道理,甚至可能会同意他的看法。但是,作为治疗肿瘤的医生,我必须指出:这位医生说出的这些话却恰恰暴露出了无知和医学素养不够。

1.这位医生对化疗基本概念并不了解。临床高危患者的术后治疗,叫做辅助治疗,而一线和二线化疗是指在肿瘤复发转移后进行的首次和二次治疗,这是最基本的理念,不能混为一谈。

2.他的理念是,针对部分高危复发的术后病人,可以不按照指南走,除了化疗,可以更激进的联合靶向或免疫治疗以减少复发转移。听着很吸引人,问题在于,这也是医生靠想象来得出的结论,完全没有证据。这位医生能想到的问题,难道其他专家想不到?有点太天真。

请看这个网络链接:https://zhuanlan.zhihu.com/p/157343706。题目是:警示和纠正部分医生的错误治疗-III期结直肠癌术后不应使用包括贝伐珠单抗在内的任何靶向治疗。里面明确的指出,哪怕IV期肠癌加用靶向是明确有效的,但在复发风险高的III期肠癌患者术后,加用针对肠癌最重要的贝伐珠单抗或西妥昔单抗不光是无效,而且会更糟糕,比如术后加贝伐珠单抗,严重不良事件发生率增加了30%,5年的复发转移率增加了16%,10年的死亡相对风险增加了29%,这是大规模的III期临床试验的结果,很可靠。也代表了肿瘤治疗常见的现象:过犹不及。

3.晚期胃癌的前置治疗,他觉得应该也早加靶向和免疫,并自觉取得了不错的效果。首先,晚期胃癌化疗+免疫已经证实在PDL1的CPS评分5以上的患者能够获益,加针对HER-2扩增的赫赛汀也可以获益,这都是III期临床研究得到的标准指南。但如果是加别的靶向药物,对不起,仍然是缺乏证据,我很希望他不是让患者自己交钱进行靶向,而是通过正规的临床试验,但这个可能性很小。
知识点:知道为什么探索性研究都建议临床试验么?因为我们的医学前辈早就发现医生在医学上的自主探索经常会给很多患者带来额外的伤害,甚至缩短生命。所以才设计临床试验要求一位医生的治疗新方案得到伦理委员会的审核和批准,也就是必须得到多位专业医生的一致同意,觉得你不是瞎设计的方案,从而尽可能保障受试患者的生命安全,并且非常强调必须给患者和家属知情权,由患者和家属自行决定是否进行。

而现在的临床现状是什么样的?经常是儿戏一样,新方案的使用大多数就是像这位医生一样独自决定,觉得患者应该加就得加,当然了,必须是患者掏钱。仔细想想,这像不像小白鼠?是不是临床试验更为严谨可靠。更别说目前的现状,茫茫多的治疗肿瘤的医生用自主探索的借口胡乱诊治患者以牟利。注意,我从不瞎编胡造,有确实可靠的证据证实上一句话。

所以说,如果一位医生按照“我觉得”三个字就去胡乱加药,这是明确的把患者当小白鼠,是不符合医学的严谨精神的,宛如儿戏。请先按照临床试验进行,退一万步讲,哪怕做不了临床试验,患者很积极想主动加非指南推荐的靶向和免疫,医生也有义务告诉患者:标准治疗是什么样子,你想加的靶向和免疫目前只是猜测可能有效,但没有证据支持,然后让患者再做决定。这样是否更可靠,而不是医生我觉得某些患者应该加就加上。

至于这位“网际”医生,我希望的是他不像我见过的一些医生那样,盲目的让很多患者早加和胡加化疗和免疫,比如刚刚指出的III期肠癌术后加靶向,pmmr肠癌和胃癌术后加上PD-1抑制剂,那都不叫医学探索,因为已经证实这种治疗只会有害无益,那叫做赤裸裸的坑害患者,无论是出于学识差或者利益所致,都是非常错误的行为。(当然,甚至有些医生的意见是:这都不叫事,不就增加点副反应和生存率减少一点么?为什么不能用。这种观念真的可以把同行气死,把希波克拉底气活。)

那怎么警惕这类医生呢?很简单,当被医生推荐进行昂贵的靶向或免疫的时候,询问两个问题:这些治疗是权威指南推荐的标准治疗么?无论回答是什么,接着问第二个问题:加了这些靶向和免疫后,有临床数据说明能够改善多少生存期么?如果医生回答不了,建议再找另外一位医生咨询。

最后一句话,我真心希望医学的治疗都是摆事实,讲道理,我们未必能治愈患者,但需要尽量给患者提供更简洁方便和生存率最高的治疗方式。请医生别靠“我觉得”三个字治病救人,当然,也请患者和家属别靠“我觉得”三个字选择治疗方案。

二.警惕癌症治疗中“两个凡是”的医生

1年多,我看了数千例外院患者的病例,不得不指出,治疗肿瘤的医生水平高低不同,但整体属于相当差的水准,不仅仅是过度治疗,剂量错误、方案错误、副反应处理不及时、漏诊和误诊的比比皆是,反应了2个问题:1、很多医生责任心不足。2、很多医生的医学水平和素养相当的差,连很多患者都不如。尤其是那些动辄高呼指南不算什么、指南阻碍医学发展的医生,真是无知者无畏,我觉得他们连指南可能都看不懂。

既然医生期望高收入,那总得展现出相应的高水平的,不光治疗的好,至少也不能犯错,对不对?可是,总是有基本肿瘤理念都不懂的医生在给肿瘤患者出治疗方案,有时甚至会闹出笑话。比如我以前写的有位“博学多才”的外科主任给胃癌术后的患者,依据错误的NGS基因测序结果,把标准SOX方案换成了完全错误的吉西他滨,草率的一塌糊涂。

今天我们先说一个病例,一位肠癌术后患者,在辅助化疗过程中,血液检查发现AFP(甲胎蛋白)轻度升高,患者很恐慌,于是就诊于医生,医生的判断是:高度怀疑为肝转移,建议行PET-CT明确诊断,并告诉患者这是最好的检测肿瘤复发转移的方式。

听着好像不算错,AFP也是原发肝癌的重要标记物之一。但是,如果这位医生多看患者多看些文献,就会知道:
1)结肠癌术后指南复查不需要查AFP,只需要CEA。因为AFP在肠癌随访完全无用,不能反映肿瘤转移。
2)化疗引起的肝损伤就有一定概率导致AFP轻度升高,而且这是几十年前就知道的,属于正常现象。停止化疗后AFP几乎都会好转。
3)哪怕真的怀疑肝转移,请问为什么要做自费的昂贵的PET-CT,PET-CT识别肝脏病变的能力明确证实劣于肝脏增强核磁,那显然能够报销的肝脏增强核磁要好的多。

这个病例还不算什么,还有胃肠癌术后,CA125或CA19-9轻度升高的患者,在没有影像学发现病灶的时候,医生直接诊断为肿瘤转移复发,要开始化疗。我确实很服气这医生的判断能力,CA125是很不准确的指标,完全不适用于胃肠癌术后患者诊断转移复发,一定需要CT或MRI等检查发现复发病灶才能明确诊断。

所以,过度诊断的问题也一直存在,患者确实需要警惕两个凡是的医生,概念如下:
1.凡是恶性肿瘤术后,出现肿瘤标记物的升高,都考虑转移,要求进行化疗、靶向或免疫。
2.凡是恶性肿瘤术后,出现比如小的淋巴结肿大,肝肺小结节或骨异常改变,也都考虑转移,要求进行化疗、靶向或免疫。
大家别不信,真有这样的医生,可以震碎同行的三观。他们接受的医学教育不知道是怎么搞的,完全没有正常的进行疾病诊治的临床思维。临床思维就是指发现异常后的诊疗思路,需要判断异常的严重程度,考虑多方面可能的原因,并且依据现有的信息资料尽可能做出准确的判断和处理,而不是武断的就直接下结论。

当然,也许不是因为两个凡是的医生医术差,而是因为他们实在太迫切的想多治疗肿瘤患者,想给患者实施化疗、靶向治疗或免疫治疗。依据我的一些经验观察,这种医生经常擅长的也是让治疗花费显著提高,提高5-10倍真心不是问题。

患者确实要小心这种两个凡是的医生,在术后随访中发现异常征象别慌张,必要时多咨询几个医生,尽可能获取准确的信息,千万不要慌乱,慌乱就可能犯下错误,甚至接受不必要的有毒副作用的治疗。

文章来源张煜医生知乎

张煜医生授权转载,版权归原作者